Proyecto De Ley  Nro:966/2020
Extracto:QUE APRUÉBA EL “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE SALUD MATERNO-PERINATAL DE LA PROVINCIA DEL CHACO. ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS EN EL MARCO DE LA PANDEMIA COVID-19”, QUE COMO ANEXO I FORMA PARTE INTEGRANTE DE LA PRESENTE. EL MISMO SERÁ DE APLICACIÓN EN TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SISTEMA DE SALUD PROVINCIAL, TANTO PÚBLICOS COMO PRIVADOS.Estado:En Trámite -
Fecha de Presentacion
30/06/20 20:22
Oficina:Mesa de Entradas  
Pasado a:Despacho  
Autores:Diputado Teresa Monica Cubells, Diputado Nicolas Slimel,
ultima actualizacion
LA CÁMARA DE DIPUTADOS DE LA PROVINCIA DEL CHACO
SANCIONA CON FUERZA DE LEY

Artículo 1°:Apruébese el “PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE SALUD MATERNO-PERINATAL DE LA PROVINCIA DEL CHACO. ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS EN EL MARCO DE LA PANDEMIA COVID-19”, que como anexo I forma parte integrante de la presente. El mismo será de aplicación en todos los establecimientos del sistema de salud provincial, tanto públicos como privados.

Artículo 2°: Será autoridad de aplicación y de control el Ministerio de Salud Pública de la Provincia.

Artículo 3°: La autoridad de aplicación arbitrará las medidas pertinentes para la difusión del protocolo aprobado en el artículo 1° de la presente, tanto al público en general como a los efectores del sistema de salud, y fijará las medidas conducentes para garantizar su cumplimiento.

Artículo 4º: Establécese la capacitación obligatoria en todos los establecimientos del Sistema de Salud Público como Privado del Protocolo aprobado en el artículo 1 de la presente Ley. Dicha capacitación será realizada por la autoridad de aplicación en articulación con la Secretaría de Derechos Humanos y Géneros de la Provincia.
Las capacitaciones deberán realizarse dentro del año calendario, a partir de los 5 (cinco) días de la promulgación de la presente ley.

Artículo 5º: De forma.




ANEXO I
Protocolo de atención de salud materno-perinatal de la Provincia del Chaco
Atención de las embarazadas y recién nacidos en el marco de la pandemia COVID-19
 
Objetivo del protocolo

La finalidad del protocolo es orientar la práctica de los equipos de salud en el manejo de la atención de mujeres gestantes y recién nacidos en el contexto de la pandemia COVID-19. De tal manera que la misma sea respetuosa de sus tiempos y necesidades.
 
La información disponible hasta la fecha permite plantear diferentes escenarios que contemplan los riesgos y beneficios conocidos para las pacientes, como la seguridad del personal sanitario, respetando la elección informada como un derecho de la persona gestante y/o de la familia luego de ser asesorada en forma fehaciente y comprensible por los equipos de salud.

Consideraciones generales sobre la patogenia y la transmisibilidad del COVID-19

Los conocimientos obtenidos en base a evidencia científica en relación con el impacto del COVID-19 en mujeres embarazadas y recién nacidos no ha demostrado a la fecha transmisión vertical transplacentaria, ni por canal de parto, así como tampoco a través de la leche materna. Por lo que la infección por COVID-19 no sería una indicación para adelantar el parto o realizar una cesárea ni para contraindicar la lactancia materna. Con respecto al  contacto piel a piel inmediato al momento del nacimiento aunque podría aumentar el riesgo de enfermedad, la evidencia científica de los beneficios de esta práctica, sobrepasa los riesgos de transmisión y es consistente con las recomendaciones mencionadas. El contacto cercano y la lactancia materna temprana y exclusiva resultan ampliamente beneficiosos para la madre y el neonato, por ende una mujer con COVID-19 positivo debe recibir apoyo para amamantar de manera segura, tener en brazos al recién nacido, piel a piel, y compartir la habitación con su bebé, siempre y cuando no requiera de atención especial, tanto la madre como el bebé. Frente a la situación de pandemia por COVID-19 la lactancia materna sigue siendo la forma óptima de alimentación de lactantes.
 
Atención ambulatoria de las embarazadas y recién nacidos

Modalidad y frecuencia de atención

La frecuencia de los controles y su modalidad de atención puede variar según criterio clínico habitual. Se sugiere disminuir los controles presenciales rutinarios a los mínimos indispensables, para lograr un adecuado control del embarazo o del recién nacido, pero conservando la seguridad epidemiológica en el contexto de la pandemia.
Se sugiere implementar video-consultas y seguimiento telefónico. Facilitar la gestión de turnos para disminuir la exposición de las personas en las instituciones de salud.
Se deben asegurar las atenciones indispensables de las embarazadas, que poseen un impacto fundamental en la calidad de vida del binomio madre-hijo: ecografía precoz y estudio morfológico, cardiotocograma, estudios de laboratorio, vacunación, ganancia ponderal, evaluación de la tensión arterial y evaluación individual para la detección de patología materno-fetal.
Preservando espacios y horarios de atención y a resguardo de posibles contagios cuando los mismos sean presenciales.   
Se sugiere destinar la atención de los embarazos de bajo riesgo, recién nacidos sanos y puérperas, en los centros del primer nivel de atención, para descongestionar y disminuir la exposición en los centros de segundo y tercer nivel.
Preparación  para  la  maternidad:  Se  suspenden  las  actividades  presenciales.  Los  Servicios  podrán  ofrecer  otras  formas  de  transmisión  del  curso  a  través  de  videos,  aulas  virtuales,  videoconferencias, etc.  
Garantizar que la entrega de insumos y medicamentos para embarazadas con patologías crónicas  cubran periodos más prolongados, según la frecuencia acordada de controles. 
Brindar  pautas  de  alarma  y efector  de  salud  donde  pueda  consultar o concurrir en caso de urgencia. 
Para facilitar la circulación en la vía pública, entregar constancia en caso de programarse un nuevo turno presencial: detallar nombre del efector, día y hora y motivo de consulta, firma  y  sello del profesional.

Conducta en paciente embarazada sintomática o ante contacto con caso sospechoso o confirmado de COVID-19

En la Provincia del Chaco existe un número telefónico de orientación gratuita exclusivo para las consultas por COVID-19: 0800-444-0829, tanto para personas con sospecha clínica como para aquellas con antecedentes de contacto con personas infectadas. Se recomienda difundir este número de consulta a toda la población, en cada oportunidad que sea posible.

El manejo epidemiológico es el estipulado y actualizado por la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública del Chaco. En las gestantes, además del manejo habitual, se sugiere:
Evaluar la necesidad de asistencia a un centro de atención médica, por motivos perinatológicos.
Realizar seguimiento telefónico de la evolución.
Reprogramar controles obstétricos de rutina, ecografías y exámenes de laboratorio hasta finalizar el periodo de aislamiento.
Atención telefónica o a distancia de posibles consultas relacionadas con el embarazo. Dar pautas de alarma y consulta inmediata ante la aparición de síntomas de COVID-19 al: 0800-444-0829. 

Atención en la guardia de urgencias

Se recomienda la realización de un triage en la recepción de guardia de los centros de atención. El objetivo del triage es detectar los casos sospechosos de COVID-19 antes de su ingreso a la institución, implementar las medidas de cuidado para evitar contactos y direccionarlos al área de aislamiento. Se sugiere destinar un sector diferenciado de la institución de salud, para el acceso y la recepción de pacientes con sospecha de infección por COVID-19.

Quien recepciona a los pacientes, informará a las personas que concurren a la institución la obligatoriedad de esperar con una distancia de 2 m entre cada una. La espera se realizará por fuera de la institución o en el espacio destinado para tal fin.
Las personas gestantes y los menores de 6 meses tendrán prioridad en el ingreso. En caso de presencia con fiebre o tos, se le indicará la colocación de barbijo quirúrgico y se le dará prioridad al ingreso al triage.

Conformación del equipo de triage: Idealmente 2 profesionales de la salud debidamente capacitados para el triage, deberán contar con el equipo máximo de bioseguridad. El personal asignado a la realización del triage deberá registrar a todas las personas que accedan a la institución.

Gestante sin sospecha de COVID-19

Dirigir a sala de espera general, cumpliendo las siguientes indicaciones:
Uso de tapaboca social.
Higiene de manos con agua y jabón o alcohol en gel.
Evitar aglomeraciones. Mantener distanciamiento de 2 metros.
 En consultorio, el personal de salud debe:
Lavarse las manos con agua y jabón o alcohol gel entre la atención de cada paciente.
Utilizar guantes, barbijo quirúrgico, camisolín y protección ocular durante todo el proceso de atención.
Desinfección de equipos y elementos de examinación entre paciente y paciente.


Gestante con sospecha de COVID-19
 
El desplazamiento de la persona gestante dentro de la institución deberá realizarse con barbijo quirúrgico. En caso de que la paciente no disponga de dicho insumo, será la institución la que deberá proveerlo.
La paciente será direccionada al sector destinado para recepción de pacientes con sospecha de COVID-19.
Las recomendaciones de bioseguridad para el equipo de salud son las vigentes para el resto de las atenciones de acuerdo al Protocolo de preparación para respuesta ante la contingencia de Enfermedad por COVID-19. Se sugiere que los profesionales que se encuentren en contacto con este grupo de pacientes cuenten con el equipo de máxima bioseguridad (barbijo N95/PFF2, camisolín hemorrepelente o mameluco de bioseguridad, protección ocular, guantes) y reciban una adecuada capacitación.
Mujeres con síntomas leves de COVID-19, puede considerarse el autoaislamiento en su domicilio en fases tempranas (latentes) del trabajo de parto, como se indicaría habitualmente, si no hubiese otra contraindicación. 
Considerar la internación de embarazadas sintomáticas en condiciones de aislamiento para su estudio y tratamiento cumpliendo los requisitos de bioseguridad acorde a la Dirección de epidemiología. 

Atención en internación

En toda paciente que provenga de áreas de alta circulación viral, que requiera internación por motivos obstétricos, a pesar de no presentar síntomas compatibles con COVID-19, se sugiere la pesquisa la infección, debido a la alta tasa de personas asintomáticas positivas dentro de este grupo de pacientes.

El lugar de atención del embarazo y/o parto estará determinado por la situación de riesgo materno-fetal y nivel de complejidad preestablecido de las maternidades.

Acompañamiento durante la internación y en el trabajo de parto o parto
 
Sosteniendo la política de restricción de visitas, es un derecho de la mujer gestante estar acompañada al momento del trabajo de parto y parto, o en la internación en el puerperio, por una persona de su confianza y elección. 

La paciente con sospecha o confirmación de COVID-19, tiene el mismo derecho de ser acompañada durante la internación, que cualquier paciente sin esa condición.

El acompañante deberá estar asintomático, ser menor de 60 años y no poseer enfermedades pre-existentes que la enmarquen como persona de riesgo. Deberá cumplir con las medidas de protección correspondientes.

No podrán ser acompañantes las personas con sospecha o confirmación de COVID-19.

Medidas de protección del personal de salud durante el trabajo de parto y parto en pacientes sin sospecha de COVID-19

En contexto de pandemia por COVID-19 y con alta circulación comunitaria, se recomienda la utilización de máximo equipo de bioseguridad (barbijo N95, gorro, camisolín, guantes y antiparras) a todo el personal que asista el parto, aún en casos de pacientesno sospechosas de poseer la infección, debido a la alta tasa de personas asintomáticas.
 
Atención en internación de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19

Las condiciones de internación y aislamiento deben cumplir las recomendaciones de bioseguridad definidas en el Protocolo de preparación para respuesta ante la contingencia de Enfermedad por COVID-19.

El nivel de complejidad y área de internación se decidirá de acuerdo a la condición clínica y obstétrica de la gestante. No es mandatoria la internacion en servicio de obstetricia, pero se debe garantizar el adecuado control obstétrico diario. Si, por el contrario, la internación es en obstetricia se deberá garantizar el control clínico/infectológico.

La condición de persona gestante no debe evitar ni retrasar la realización de exámenes radiográficos si estuvieran indicados. Se utilizará la protección adecuada para disminuir la exposición fetal. 

En los casos confirmados de COVID-19 en persona gestante, se mantendrá la internación en aislamiento hasta cumplimentar con los requisitos de alta de acuerdo al Protocolo de preparación para respuesta ante la contingencia de Enfermedad por Coronavirus 2019.

Atención durante el trabajo de parto y parto de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19

El modo de finalización del embarazo será definido de acuerdo al criterio obstétrico y condición clínica de la gestante. En una gestante con infección COVID-19 o sospecha y clínicamente estable no hay indicación de adelantar el parto o realizar una cesárea.
Todo el proceso del parto de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 se realizará, de ser posible, en una única sala de partos. Se recomienda monitoreo fetal continuo y monitoreo cardiovascular materno según severidad del caso.
En los casos graves, las embarazadas con COVID-19 positivo confirmado, la finalización del embarazo debe considerarse en función del estado clínico de la mujer gestante, las semanas de embarazo y de acuerdo con el equipo de neonatología. La decisión debe ser interdisciplinaria.
Debe limitarse al mínimo necesario la presencia de personal en sala de partos.
Se deberían minimizar las exploraciones vaginales y  las amniotomías.
La analgesia locorregional no está contraindicada en pacientes con sospecha o infección confirmada por COVID-19, y de ser necesaria, debería realizarse de preferencia en forma precoz para minimizar el riesgo de una anestesia general en caso de necesidad de finalización urgente y así reducir el riesgo de exposición del personal de salud en el momento de la intubación.
Se recomienda para el personal el uso de elementos de protección personal que incluya barbijo N95, gorro, camisolín hemorrepelente (o mameluco), guantes y protección ocular para el/la obstetra, el/la obstétrico/a y el/la enfermero/a, el/la neonatólogo/a. Todo el personal que se encuentre en contacto con paciente con COVID-19 debería tener el equipo de protección completo.
Idealmente se recomienda el parto vaginal (si no presenta sepsis o síndrome de dificultad respiratoria). La evidencia actual no indica la necesidad de cesárea.
Se recomienda la ligadura tardía del cordón umbilical, debido a que actualmente no hay evidencia de aumento de la incidencia de infección por COVID-19 con esta práctica.
Se recomienda el contacto piel a piel. Cada caso deberá ser evaluado individualmente de acuerdo con las posibilidades de garantizar la previa higiene minuciosa de la piel de la madre en la zona del pecho, y las condiciones de colocación y mantenimiento del barbijo. Se explicará a la gestante los beneficios y riesgos del contacto piel con piel en estos casos según información actualizada.
Se recomienda la toma de muestra neonatal para pesquisa de infección por COVID-19 a todos los recién nacidos de madres con diagnóstico de infección confirmada.

Modalidades de internación puerperal en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19
 
Debe garantizarse, en la medida de lo posible y respetando las condiciones de aislamiento indicadas, el derecho a la elección de una persona sana para el acompañamiento durante la internación en el puerperio. 
La decisión del modo de internación tendrá en cuenta la condición clínica de la madre y del recién nacido, la elección de la madre luego de haber recibido información clara y completa, y las posibilidades institucionales, la capacidad de sostener el distanciamiento al momento del alta y otros riesgos de la separación de madre e hija/o.
Los recién nacidos asintomáticos de madres con diagnóstico de COVID-19 positivo, son considerados contactos estrechos en el momento de nacimiento, y por lo tanto deben ser aislados de otros neonatos y se deberán cumplir medidas de cuidados acordes

La internación conjunta (rooming-in) es la modalidad de elección. Se recomienda para todas las pacientes y neonatos que no requieran cuidados especiales. La madre utilizará barbijo quirúrgico y realizará lavado de manos antes y después del contacto recién nacido. Deberá asegurarse el aseo personal de la madre y el uso de ropa limpia en todo momento para evitar el contacto accidental del recién nacido con secreciones respiratorias. Se recomienda mantener el barbijo en todo momento, pero si la madre debe retirarselo por algún motivo, el recién nacido deberá ser cuidado por un acompañante sano o permanecer en la cuna respetando una distancia de 2 m. Ambos permanecerán juntos todo el tiempo que requiera la internación, hasta que se otorgue el alta conjunta.

Si fuera necesario por la condición clínica materna o neonatal o frente a la elección de la madre, en función de las posibilidades institucionales, puede considerarse la internación en habitaciones por separado. El recién nacido puede permanecer en habitación atendido por familiar sano, o ser trasladado a neonatología en incubadora. Imprescindible el aislamiento de otros neonatos.

Alta materna: Evaluar la posibilidad de alta temprana de acuerdo al estado de salud de la madre, dentro de las 40 horas del parto normal y  las 60 horas de una cesárea abdominal. En todos los casos se darán pautas  y signos de alarma.

Alta neonatal: el recién nacido con diagnóstico de COVID-19 se puede dar de alta con resolución clínica y dos PCR negativas con intervalo de 24 hs. Debe asegurarse el seguimiento del recién nacido. 


Atención ambulatoria del recién nacido
 
Recien nacido negativo para COVID-19

No se recomiendan esquemas de alta neonatal con terceras personas. De regreso al hogar se recomienda evitar la convivencia y el contacto con adultos mayores de 60 años, personas con comorbilidades y/o inmunodeprimidas. 
Todo cuidador sano de un recién nacido negativo tanto en la internación como en el hogar debe utilizar precauciones de contacto y barbijo. Garantizar seguimiento telefónico o presencial para detección precoz de síntomas en el neonato.
 
Recién nacido positivo para COVID-19
 
Si un miembro de la familia sano realiza los cuidados del recién nacido, el adulto deberá usar camisolín, guantes, protección ocular y barbijo quirúrgico.
A la fecha no se conoce el impacto del COVID-19 en la evolución de los recién nacidos expuestos, por lo que se recomienda el seguimiento con controles neurosensoriales, de crecimiento y neurodesarrollo durante un período mínimo de 2 (dos) años. 


Atención ambulatoria puerperal y lactancia
 
La decisión final sobre el tipo de alimentación del recién nacido deberá consensuarse entre la madre y el equipo tratante, en base a los conocimientos científicos en cada momento y el estado de salud de la madre y el recién nacido.
 
Se recomienda la lactancia materna teniendo en cuenta que los beneficios superan los riesgos y que no hay evidencia a la fecha de presencia de COVID-19 en leche materna.
Si la madre está en buenas condiciones clínicas y desea amamantar deberá ser orientada en las medidas de bioseguridad para evitar el riesgo de transmisión por contacto y gota. Lavado de manos al menos durante 50 segundos antes de tocar al bebé. Uso del barbijo quirúrgico cubriendo completamente nariz y boca durante las tomas y sustituyendo el barbijo en caso de tos o estornudo. Durante los períodos en que el bebé no está amamantando, la madre deberá continuar utilizando barbijo. 

En caso de optar por la extracción de leche materna se recomienda reforzar la extracción por técnica manual. Si se pudiera proveer bomba de extracción de leche deberá utilizarse bajo estricta adherencia a las normas de esterilización. La bomba no podrá ser compartida con otra paciente y la extracción se realizará en la habitación donde se realiza el aislamiento. 

Si finalmente se decide lactancia artificial, puede mantenerse la producción de la leche materna mediante extracción y rechazo de la misma hasta que la madre resulte negativa para la infección.

En caso de una puérpera con infección por COVID-19 y lactancia establecida, no hay indicación de interrumpir la lactancia, pero sí de aplicar las medidas preventivas de transmisión respiratoria.
  
Cumplimentar con las pautas de vacunación, control puerperal y neonatal así como asegurar entrega de método anticonceptivo, según pautas habituales.


Bibliografía

Embarazo, parto, lactancia y COVID-19. OMS/OPS. Salud sexual y reproductiva. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/emergencies/COVID-19-pregnancy-ipc-breastfeeding-infographics/en/.
Medicina Fetal Barcelona. Protocolo: coronavirus (covid-19) y embarazo. Versión 8: 30 de mayo 2020.
Protocolo de Manejo de mujeres embarazadas y recién nacidos en el contexto de la pandemia COVID-19. Buenos Aires Ciudad. Versión 4: 26 mayo 2020.
COVID-19 recomendaciones para el primer nivel de atención de personas gestantes, niñas y niños y adolescentes. Ministerio de Salud de la Nación. 11 abril 2020.
Guidanceforhealthcareprofessionalson coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, publishedbythe RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and ChildHealth, PublicHealthEngland and PublicHealth Scotland. Version 10.1: updated 19 June 2020.




FUNDAMENTOS

Teniendo en cuenta la coyuntura actual por la cual atraviesa el país y en particular la Provincia del Chaco en el sector salud debido al COVID-19, es de suma urgencia poder avanzar con un “Protocolo de atención de salud materno-perinatal de la Provincia del Chaco. Atención de las embarazadas y recién nacidos en el marco de la pandemia COVID-19”. Dicho Protocolo tiene como finalidad orientar la práctica de los equipos de salud, tanto en los establecimientos del Sistema de Salud Público como Privado, en el manejo de la atención de mujeres gestantes y recién nacidos en el contexto de la pandemia COVID-19; de esta manera se pretende que la misma sea respetuosa de sus tiempos y necesidades.
La información científica disponible hasta la fecha permite plantear diferentes escenarios que contemplan los riesgos y beneficios conocidos para las pacientes, como la seguridad del personal sanitario, respetando la elección informada como un derecho de la persona gestante y/o de la familia luego de ser asesorada en forma fehaciente y comprensible por los equipos de salud.
Por lo expuesto solicitamos la aprobación del presente proyecto de ley.


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